Tiroid xərçəngi nadir rastlanan bir xərçəng növüdür və bütün xərçəng xəstəliklərinin 1%-ni təşkil edir. Müalicədən sonra boyunda daha tez-tez təkrarlansa da (5-20%), metastaz da verə bilər (10-15%). Qalxanabənzər vəzi xərçəngi olan xəstələrin 16%-i qalxanabənzər vəzin xərçəngindən, 9%-i isə digər sistem xəstəlikləri səbəbindən ölür.
Əgər boyun nahiyəsində radiasiya, səs qısılması, səs telinin iflici və ailə üzvlərindən birində tiroid xərçəngi varsa, aşkar edilən tiroid düyünlərinin xərçəng olma ehtimalı var. Xərçəng daha çox sürətlə böyüyən və dərman terapiyasına cavab verməyən qalxanabənzər vəzin düyünlərində (TSH-nin supressiyası), 20 yaşdan aşağı və ya 60 yaşdan sonra aşkar edilən düyünlərdə, fiksasiya olunmuş düyünlərlə tək, soyuq, bərk və ya müşayiət olunan limfadenopatiyada baş verir.
Qalxanabənzər vəzi düyünləri cəmiyyətdə çox rast gəlinir. Qadınların 15-30%-də qalxanabənzər vəzin düyünləri palpasiya olunur. Ultrasəs ilə bu nisbət 50-80%-ə çatır.
Tiroid xərçəngi necə təsnif edilir?
Tiroid xərçəngləri fərqləndirilmiş (papiller və follikulyar), fərqlənməmiş (medullary, anaplastik) və digər (limfoma, sarkoma, başqa orqandan metastaz və s.) xərçənglər kimi təsnif edilə bilər. Tiroid xərçənglərinin 75% -i fərqləndirilmiş xərçənglərdir. Bunların arasında ən çox rast gəlinən 80%-lə papiller xərçəngdir. Diametri bir düymdən az olan xərçənglər "gizli xərçənglər" olaraq təyin olunur. Bunlar ümumiyyətlə yaxşı görünürlər. Kişi cinsi, qocalıq yaşı, şişin ilkin mərhələsi və pis histoloji fərqləndirmə neqativ proqnozun göstəricisidir. 40 yaşdan yuxarı xəstələrdə xəstəliyin gedişi daha pisdir. Uşaqlarda təkrarlanma riski böyüklərə nisbətən daha yüksəkdir. Anaplastik xərçənglər isə pis proqnoza malikdir və xəstələr orta hesabla 6 ay ərzində ölürlər. Papiller tiroid xərçəngi digər növlərə nisbətən daha yaxşı proqnoza malikdir. Tiroid xərçəngindən təkrarlanma və ölüm riski; Ekstratiroidal yayılma, limfa düyünlərinin yayılması və geniş yayılmış metastaz hallarında birincili şişin diametri daha yüksək olur. Mərhələ və xəstəliyin gedişi yaş, şiş ölçüsü, limfa düyünlərinin metastazı və geniş yayılmış metastaz meyarları daxil olmaqla təsnifatlara görə müəyyən edilir. Bütün tədqiqatlarda dəyişməyən üç mühüm amil yaş, yerli yayılma və uzaq metastazdır.
Tiroid xərçəngi necə təyin olunur?
Tiroid düyünü olan xəstələrdə tarix, fiziki müayinə, tiroid funksiyası testləri və incə iynə aspirasiya biopsiyası adətən kifayətdir. Xəstələr şişkinlik və ya digər səbəblərdən boyun ultrasəsində təsadüfən tapılan bir düyünlə həkimə müraciət edirlər. Xüsusilə iri düyünləri olan xəstələrdə sıxılma səbəbiylə səsin boğulma, səs dəyişməsi və nəfəs darlığı şikayətləri də ola bilər. Fiziki müayinədə boyun nahiyəsində asimmetrik böyümə diqqəti çəkir. Bu asimmetrik böyümə udqunma ilə müşayiət olunur. Boyunda limfa düyünləri aşkar edilə bilər. Tiroid funksiyasını göstərən qan testləri faydalı araşdırmalardır. Tiroid xərçəngində serum tiroglobulinin səviyyəsi vacib bir müayinədir. Qalxanabənzər vəzi xərçəngi diaqnozu qoyulan və əməliyyat olunan xəstələrdə residivlərin monitorinqində istifadə olunur. Ultrasonoqrafiya (USG) lezyonun diametri haqqında məlumat verir. Lezyonu kistik və ya soliddən fərqləndirmək üçün də istifadə olunur. Bir sm-dən kiçik düyünlərin xərçəng olma ehtimalı 3-5% olarkən, 1-3 sm arası düyünlərdə bu nisbət 5-15%-ə qədər yüksəlir. Bərk lezyonların təxminən 20%-i xərçəngdir. 3 sm-dən böyük lezyonlar üçün iynə biopsiyasının təhlükəsizliyinin azalması və xərçəng riskinin yüksək olması səbəbindən cərrahiyyə tövsiyə olunur. USG müalicə altında olan düyünlərin təqibində və boyundakı limfa düyünlərinin qiymətləndirilməsində də faydalıdır.
Qalxanabənzər vəzin sintiqrafiyası ilə düyünlərin radioaktiv yod (I 131) tutma xüsusiyyətinə görə soyuq, avtonom və isti düyünlər olaraq qiymətləndirilir. Soyuq düyünlərdə xərçəng riski təxminən 20% -dir. Kompüter tomoqrafiyası və maqnit rezonans görüntüləmə (MRT) böyük sabit şişlərin qiymətləndirilməsində istifadə edilə bilən digər görüntüləmə üsullarıdır. Keçmişdə mütəmadi olaraq həyata keçirilən əməliyyat öncəsi səs tellərinin müayinəsi (birbaşa-dolayı larinqoskopiya) indi yalnız səs xırıltısı, səs dəyişikliyi olan xəstələrdə və ya boyun disseksiyası olunacaq xəstələrdə aparılır. Son zamanlarda metastatik xəstəliklərin tədqiqatlarında pozitron emissiya tomoqrafiyası - kompüter tomoqrafiyası (PET-CT) müayinəsi tövsiyə edilməyə başlandı.
Qalxanabənzər vəzi xərçəngi olan xəstələrin müalicəsi multidisiplinar komanda tərəfindən aparılmalıdır. Bu komandada; endokrinoloq və nüvə tibb mütəxəssisi, onkoloq, patoloq, daxili xəstəliklər mütəxəssisi, biokimyaçı, rentgenoloq və endokrinoloji təcrübəsi olan tibb bacısı iştirak edir. Müalicənin məqsədi: şişin tam məhv edilməsi, kliniki, rentgenoloji və biokimyəvi olaraq şişin təkrarlanmaması və müalicənin arzuolunmaz yan təsirlərinin ən aşağı səviyyədə saxlanılmasıdır. Xəstələr qrup tərəfindən qiymətləndirilməli, müzakirə edilməli və müalicə qərarı verilməlidir.
Cərrahi müalicə üsulları hansılardır?
Cərrahi müalicə şiş növü və mərhələsindən asılı olaraq dəyişir. 1 sm-dən böyük papiller və follikulyar xərçənglərdə total tiroidektomiyaya üstünlük verilir. Total tiroidektomiyanın ən əhəmiyyətli üstünlüyü, normal qalxanvari vəzin qalmaması və buna görə də əməliyyatdan sonra tətbiq olunacaq radioaktiv yod müalicəsi ilə yerli və/yaxud uzaq metastazları həm aşkarlaya, həm də müalicə edə bilməsidir. Total tiroidektomiya həm də differensiallaşmış xərçənglərin anaplastik xərçəngə çevrilmə riskini azaldır (təxminən 1%). Total tiroidektomiya əməliyyatının başqa bir üstünlüyü, residivlərin aşkar edilməsində əhəmiyyətli olan tiroqlobulin səviyyəsinin yalnız total tiroidektomiya əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə təhlükəsiz şəkildə istifadə edilə bilməsidir. Mikrometastazları müalicə etmək daha asandır. Buna görə metastazların erkən diaqnozu və müalicəsi vacibdir. Papilyar xərçəngi olan xəstələrdə uşaqlıq boynu limfa düyünlərində metastazların olması gözlənilən ömür uzunluğuna çox mənfi təsir göstərməsə də, boyun nahiyəsində residiv xəstəliyinin yaranma riskini xeyli artırır.
Limfa düyünlərinin və ya konqlomerasiya olunmuş limfa düyünlərinin olması yaşlı xəstələrdə pis proqnozun göstəricisidir. Bu qrup xəstələrdə qalxanabənzər vəzi xərçənginə yaxın olan bütün limfa düyünləri çıxarılmalı, yəni boyun diseksiyası aparılmalıdır. Qalxanabənzər vəzin papilyar xərçəngində palpasiya olunan limfa düyünləri zamanı total tioridektomiyaya əlavə olaraq boyun disseksiyası tövsiyə olunur. Gizli (minimal) papiller xərçəngi invaziv deyilsə, damar invaziyası və ya limfa düyünlərinə metastaz yoxdursa, xəstə tərəfdən istmus adlanan tiroid toxumasının çıxarılması və qarşı tərəfdən (normal) qalxanabənzər vəzin toxumasının buraxılması şəklində əməliyyat kifayət ola bilər. Bu xəstələrin yalnız 6%-də təkrarlanan xəstəlik inkişaf edir. Əgər invazivdirsə, lokal və ya uzaq metastazlar varsa, total tiroidektomiya aparılmalıdır. Gizli papilyar xərçəngi olan xəstələrdə əməliyyatdan sonra tiroqlobulin səviyyəsi yüksək olarsa, uzaq metastazdan şübhələnilməlidir. Limfa düyünlərindəki papiller xərçəng nadir hallarda geniş yayılmış metastaza səbəb olur. Bəzi tədqiqatlar göstərir ki, limfa düyünlərinin metastazı (konqlomerasiya xüsusiyyəti istisna olmaqla) papiller xərçəngi olan xəstələrdə sağ qalmağa təsir etmir. Klassik radikal boyun diseksiyası ömür uzunluğuna, kosmetik effektə və uzunmüddətli problemlərə müsbət töhfə vermədiyi üçün tövsiyə edilmir.
Follikulyar xərçəng 10% ilə ikinci ən çox rast gəlinən tiroid xərçəngidir. Xəstələr adətən 50-60 yaşlarında olur. Çox vaxt damar istiliyinə malikdirlər və ağciyərə, sümüyə və beyinə bu şəkildə metastaz verirlər. İncə iynə aspirasiya biopsiyası (İİAB) ilə follikulyar adenoma adətən follikulyar xərçəngdən fərqlənmir. Bu səbəbdən İİAB tərəfindən follikulyar neoplaziya diaqnozu qoyulan xəstələrə birtərəfli lobektomiya və istmektomiya əməliyyatı tövsiyə olunur. Histopatologiyada bir santimetrdən böyük şiş, damar invaziyası və ya kapsul invaziyası aşkar edildikdə tamamlayıcı tiroidektomiya tövsiyə olunur. Əgər şiş bir santimetrdən kiçikdirsə və minimal invazivdirsə, əlavə müdaxilə tələb olunmur.
Qalxanabənzər vəzin medullar xərçənginin diaqnozu əsasən İİAB ilə qoyulur. 24 saatlıq sidikdə kalsitonin boyası, kalsitonin, kalsium, CEA, metanefrin və sidik katexolaminlərinin ölçülməsi diaqnozu dəstəkləyir. Bu qrup xəstələrin 25%-də ailəvi xəstəlik müşahidə olunur. Multifokal xüsusiyyətinə və yod tutulmamasına görə total tiroidektomiya, şişin diametri 2 sm-dən çox olan hallarda birtərəfli profilaktik boyun diseksiyası əlavə edilməlidir. Anaplastik tiroid xərçəngində, məqbul ağırlaşma riski ilə şiş çıxarıla bilərsə, cərrahi müdaxilə edilməsi lazımdır. Ancaq bir çox xəstələrdə ətrafdakı toxumaların invaziyası səbəbindən şişi cərrahi yolla çıxarmaq mümkün deyil. Bu qrup xəstələrdə kemoterapi və radioterapiyadan 2-3 həftə sonra əməliyyatın yenidən qiymətləndirilməsi tövsiyə olunur. Əməliyyatdan sonra təkrar radioterapiya əməliyyat olunan xəstələrdə məna kəsb edir. Qalxanabənzər vəzinin basdırılması şişin təkrarlanmasını azaldır və sağ qalma müddətini uzadır.
